Материал подготовлен под руководством Показания и противопоказания для применения хирургических методов коррекции пресбиопии
Эксимерлазерные методы коррекции
Эксимерлазерные методы коррекции, как наиболее щадящие и менее инвазивные имеют определенное преимущество, так как не предполагают проникновения в глазное яблоко и не нарушают его внутреннюю структуру, просты в подготовительном периоде, операция проходит быстро, реабилитация возможна в течение 2–3 часов. Если у пациента резерв аккомодации монокулярно 1,0 дптр и выше, то в таких случаях можно не предлагать пресбиопическую методику эксимерлазерной коррекции. Достаточно провести коррекцию первичной эмметропии по органосохранной технологии. Пациент получит высокую остроту зрения вдаль, на среднем расстоянии и приемлемое зрение вблизи с минимальными потерями в качестве зрения. При меньшем запасе аккомодации возможно применить пресбиопический вариант коррекции.
Преимущества метода: малая инвазивность, быстрота выполнения процедуры
Недостатки: необратимость, нестабильность, возникновение дополнительных оптических феноменов.
Возможность применения:
- Возраст пациентов до 50 лет
- Наличие запаса аккомодации не менее 1,0 дптр
- Прозрачная роговица, толщина роговицы не менее 500 мкм
- Отсутствие в анамнезе кератитов различной этиологии
- Отрицательный тест на инстилляции анестетиков
- Первичные аномалии рефракции не выше 4,0 дптр при миопии, 3,0 дптр при гиперметропии, 2,0 дптр – при астигматизме
- Показатели контрастной чувствительности в пределах нормы
- Бинокулярное зрение с максимальной очковой коррекцией
- Желание пациента снизить зависимость от очковой коррекции вблизи
- Высокая острота зрения на обоих глазах с максимальной коррекцией
- Готовность к повторным хирургическим вмешательствам при ослаблении эффекта.
Противопоказания:
- Признаки субклинического и клинического кератоконуса
- Синдром сухого глаза II степени и выше
- Наличие помутнений и рубцов роговицы II степени и выше
- Наличие катаракты и сопутствующей внутриглазной патологии
- Хронические воспалительные заболевания век, конъюнктивы и роговицы
- Неадекватные ожидания пациентов о полном избавлении от очков.
Кроме того, во всех случаях проведения эксимерлазерной коррекции методом ЛАСИК с применением механических микрокератомов для формирования лоскута необходимо использовать предложенную нами новую тканесохранную методику для профилактики осложнений (глава 2).
Моновидение
Преимущества: традиционная хирургия, использование монофокальной оптики, возможность имплантации у пациентов с сопутствующей патологией, нет ограничений по возрасту.
Недостатки: расширенный объем предоперационных исследований с точным определением ведущего глаза и допустимой степени анизометропии, тщательный отбор кандидатов на данный способ коррекции, вероятность неполного освобождения от очковой зависимости для близи или для дали, вероятность нарушения стереоскопического зрения при высокой степени анизометропии.
Возможность применения:
Наличие первичной анизометропии
- Наличие высоких степеней эмметропии, в том числе и астигматизма выше 2,0 дптр
- Рефракционная амблиопия
- Наличие сопутствующей внутриглазной патологии (глаукомы, макулодистрофии, деструкции стекловидного тела)
- Ранее перенесенные рефракционные операции
- Желание пациента снизить зависимость от очков
- Готовность пользования очками для длительного вождения автомобиля и для чтения мелкого шрифта.
Противопоказания:
- Пациенты с эмметропией
- Пациенты с гиперметропией и миопией слабой степени
- Профессиональные водители
- Работа в ночное время суток.
Мультифокальная артифакия
Преимущества: простота в расчетах силы ИОЛ, простота в технике хирургии, высокая предсказуемая острота зрения на всех расстояниях, стабильность результатов.
Недостатки: зрительные функции зависят от диаметра зрачка, Дифракционная решетка вызывает появление отрицательных оптических феноменов, требует временной адаптация, чувствительна к любому снижению прозрачности оптических сред.
Возможность применения:
- Наличие катаракты
- Отсутствие сопутствующей патологии
- Гиперметропия различных степеней
- Миопия средней и высокой степеней
- Пациенты с роговичным астигматизмом меньше 0,5 дптр
- Непрофессиональные водители
- Желание пациента полностью избавиться от очковой коррекции.
Противопоказания:
- Наличие сопутствующей глазной и соматической патологии
- Миопия слабой степени
- Эмметропия с высоким зрением вдаль
- Профессиональные водители
- Пациенты с завышенными требованиями к зрению вблизи
- Первичные нарушения контрастной чувствительности
- Работа при плохой освещенности
- Оперированные высокие аномалии рефракции в анамнезе.
Артифакия с аккомодирующими ИОЛ
Преимущества: низкий уровень дисфотопсий, высокие показатели качества зрения, высокое зрение на средних расстояниях, высокая предсказуемость результатов.
Недостатки: невысокая острота зрения на близком расстоянии (0,4-0,5), сложность имплантации, высокая стоимость ИОЛ, вероятность развития фиброза задней капсулы вплоть до Z-синдрома.
Возможность применения:
- Пресбиопия, катаракта
- Пациенты с различными степенями гиперметропии
- Пациенты с высокой и средней миопией
- Наличие сопутствующей патологии начальных и средних степеней (глаукома, макулодистрофия, деструкция стекловидного тела)
- Пациенты после перенесенных рефракционных операций на роговице
- Пациенты с первичным снижением контрастной чувствительности
- Профессиональные водители
- Пациенты с ожиданиями высоких зрительных функций на дальних и средних расстояниях.
Противопоказания:
- Пациенты старше 65 лет
- Пациенты со слабой миопией
- Пациенты с ожиданием высокого зрения вблизи без очков
- Пациенты с развитыми стадиями глаукомы, макулодистрофии, выраженными помутнениями роговицы и стекловидного тела
- Сублюксация хрусталика II-IV степени
- Хронические вялотекущие увеиты
- Первичный роговичный астигматизм выше 0,5 дптр.
Мультифокальная торическая артифакия
Преимущества: быстрая одномоментная хирургия, имплантация через микроразрез не более 2,2 мм, помощь on-line калькулятора в выборе модели и оси расположения ИОЛ в глазу с учетом индуцированного хирургом астигматизма.
Недостатки: расширенный объем диагностических исследований для выявления точных степеней и направления осей астигматизма, особенно у пациентов после РК и ЛАСИК (три метода кератометрии и определения ПЗО бесконтактным методом), необходимость приобретения специального инструментария для выполнения самой операции, удлинение послеоперационного срока восстановления и стабилизации зрительных функций у пациентов после РК и ЛАСИК, высокая стоимость операции.
Возможность применения метода:
- Пресбиопия, катаракта
- Гиперметропия всех степеней, миопия высокой и средней степени
- Роговичный астигматизм от 0,75 до 2,0 дптр
- Желание пациента получить независимость от очков
- Непрофессиональные водители
- Невозможность или нежелание проведения дополнительных вмешательств на роговице, особенно после РК и ЛАСИК в анамнезе.
Противопоказания:
- Роговичный астигматизм выше 2,0 дптр
- Наличие сопутствующих глазных заболеваний, первичное снижение КЧ
- Нероговичная форма и нерегулярный предоперационный астигматизм
- Экстракапсулярная экстракция или другая хирургическая техника удаления катаракты с индуцированным астигматизмом
Биоптическое хирургическое лечение
Преимущества: возможность проводить коррекцию пресбиопии при очень высоких аномалиях рефракции, возможность исправлять ошибки расчетов ИОЛ без их замены.
Недостатки: Двух- или трехэтапность проведения лечения, повышенный риск операционных и послеоперационных осложнений, длительная рефракционная и зрительная реабилитация пациентов, высокая стоимость комплекса процедур.
Возможность применения:
- Пресбиопия, катаракта, рефракционные ошибки в расчетах силы ИОЛ
- Толщина роговицы > 500 мкм
- Миопия, гиперметропия, астигматизм высоких степеней с витреохориоретинальными изменениями сетчатки – трехэтапное лечение. Высокие степени эмметропий неосложненного течения – двухэтапное лечение.
Противопоказания:
- Наличие признаков субклинического или клинического кератоконуса
- Толщина роговицы < 500 мкм
- Отслойка сетчатки или предотслоечные состояния в анамнезе
- Глаукома II – IV стадии, макулодистрофия влажной формы.
На основании вышеперечисленных показаний и противопоказаний для каждого метода коррекции пресбиопии возможно представить алгоритм действий офтальмохирурга при решении вопроса о тактике лечения.
